Jeder Versicherte hat Zuzahlungen bis zu seiner individuellen Belastungsgrenze zu leisten. Diese Belastungsgrenze beträgt zwei Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt.

Sie sinkt auf ein Prozent, wenn eine chronische Erkrankung vorliegt, die schwerwiegend ist. Bei bestimmten Krankheiten gilt die niedrigere Belastungsgrenze aber nur, wenn vor Beginn der Erkrankung eine Beratung zu Vorsorgeuntersuchungen in Anspruch genommen wurde.

Die Erkrankung ist chronisch, wenn mehrere Voraussetzungen gleichzeitig erfüllt sind:

• Ärztliche Behandlung,
• wegen derselben Erkrankung,
• mindestens ein Jahr lang,
• mindestens einmal im Quartal.

Für eine schwerwiegende Erkrankung gelten folgende Merkmale:

• Es liegt ein Grad der Behinderung oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit von mindestens 60 Prozent vor.
• Es liegt seit mind. einem Jahr eine Pflegebedürftigkeit der Grade 3 oder höher vor.
• Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung erforderlich. Ohne diese ist eine lebensbedrohliche Verschlimmerung zu erwarten, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität.
  Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr sind grundsätzlich von Zuzahlungen befreit, mit Ausnahme von Fahrtkosten.

Die Befreiung berechnet sich aus den jährlichen Familienbruttoeinnahmen des Haushaltes. Diese Summe wird um Freibeträge für den Ehepartner und Kinder gemindert.

Übersteigt die Summe aller im Kalenderjahr geleisteten gesetzlichen Zuzahlungen die individuelle Belastungsgrenze, so wird der zu viel gezahlte Betrag zurück erstattet. Kosten für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel oder wirtschaftliche Aufzahlungen können dabei nicht berücksichtigt werden.